Правила медицинского страхования
Правила медицинского страхования являются регулятором отношений, которые возникают между страховщиками, страхователями, застрахованными лицами и врачебно-профилактическими учреждениями по поводу исполнения медицинского страхования. Легитимность Правил контролируется нормативными документами гражданского законодательства.
Функции участников медицинского страхования
Непосредственная функция страховщиков заключается в осуществлении страховой деятельности, согласно полученной лицензии. Лицензия выдается органом государственного страхового надзора РФ.
К страхователям относятся юридические лица (любой организационно-правовой формы) и трудоспособные физические лица, которые заключили со страховщиком договор на медицинское страхование.
Договор на страхование заключается между страховщиком и страхователем (юридическим лицом) в пользу третьих лиц.
Договор страхования подписывается между страховщиком и страхователем (физическим лицом) в свою пользу, либо на страхование третьих лиц.
Кто может быть застрахован?
Правила медицинского страхования ставят условия, при которых заключается договор страхования. В зависимости от вида страхования (обязательного или добровольного) устанавливается предельный возраст застрахованного лица, при котором страховщик может отказать в медицинском страховании. Для обязательного вида ОМС нижний возрастной уровень соответствует нулю, верхний – не обозначен. При добровольном страховании ДМС, страховщик имеет право отказать в страховании в пользу лиц, которым больше 65 лет.
Не подлежат страхованию (если иное не оговорено условиями договора) граждане:
- инвалиды I-II групп;
- лица, состоящие на учете в психоневрологических, наркологических диспансерах;
- больные СПИДом;
- больные онкологическими заболеваниями.
При выявлении в период действия договора принадлежности застрахованного лица к одной из перечисленной категории, действие договора автоматически расторгается в одностороннем порядке.
Программа страхования договора
Страховщиком заключается договор медицинского страхования исходя из программы страхования. Выбранная программа выступает гарантом в организации и финансировании медицинских услуг того вида и качества, который определен договором страхования. Программой страхования отражаются обязанности страховщика по функционированию и финансированию разных видов врачебно-профилактической помощи.
Что является объектом страхования?
Правила медицинского страхования прописывают положение, в котором четко указывается, что объектом любого медицинского страхования выступает материальный интерес застрахованного лица, возникающий при наступлении страхового случая в момент обращения застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью.
Что относится к страховому случаю?
В соответствии с Правилами медицинского страхования к страховому случаю относится событие, после наступления которого у страховщика возникает обязанность в осуществлении выплаты (полной или частичной) на покрытие расходов, связанных с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за оказанием медицинских услуг.
Права и обязанности страховщика
Договором страхования определяются обязательства страховщика, которые возникают при наступлении страхового события у застрахованного лица. В главные обязанности страховщика входит:
- своевременно вручить страховой полис и пропуск в медицинское учреждение застрахованному (страхователю);
- организовать качественное медицинское обслуживание;
- своевременно оплатить медицинские услуги;
- не разглашать конфиденциальные сведения о застрахованном лице, страхователе.
Основным правом страховщика является расторжение договора страхования, если на то имеются веские и обоснованные причины.
Права и обязанности страхователя
В соответствии с заключенным договором медицинского страхования у страхователя возникают следующие обязанности:
- своевременная уплата страховой премии;
- своевременное уведомление страховщика обо всех отягчающих обстоятельствах, при которых договор страхования может быть признан ничтожным;
- незамедлительное информирование страховщика о наступившем страховом случае;
- принятие разумных и доступных мер, направленных на уменьшение расходования компенсационных средств.
Правилами медицинского страхования и договором страхования за страхователем закрепляются следующие права:
- требование соблюдения утвержденных условий договора страхования;
- расширение объема страховой ответственности;
- исключение из списка одного застрахованного лица, с заменой его на другого;
- досрочное расторжение договора страхования.
Права и обязанности застрахованного лица
Исходя из заключенного договора, у застрахованного лица возникают следующие обязанности:
- строго соблюдать предписание лечащего доктора и подчиняться правилам внутреннего распорядка медицинского учреждения;
- ни при каких условиях не передавать страховой полис третьим лицам, для получения последних комплекса медицинских услуг.
Право застрахованного лица заключается:
- получение качественных медицинских услуг, которые прописаны в условиях договора страхования;
- соблюдение страховщиком условий заключенного договора страхования;
- получение дубликата страхового полиса при утрате оригинала.
Комментарии
Добавить новый комментарий:
- Медицинское страхование
- Обязательное медицинское страхование
- Программа обязательного медицинского страхования
- Система обязательного медицинского страхования
- Правила обязательного медицинского страхования
- Обязательное медицинское страхование работников
- Полис обязательного медицинского страхования
- Добровольное медицинское страхование (ДМС)
- Правила медицинского страхования